Щодо відмови в наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності

Стаття 23 Закону України від 23.09.1999 р. № 1105-XІV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (далі – Закон № 1105) встановлює підстави для відмови в наданні застрахованій особі допомоги по тимчасовій непрацездатності, а саме:

- у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;
- у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
- за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
- за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
- у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
- за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням.

Після надання застрахованою особою оригіналу листка непрацездатності на підприємство комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства, відповідно до частини 3 статті 30 Закону № 1105 та п. 3.1.1. «Положення про комісію (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації», затвердженого Постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 23.06.2008р. № 25, приймає рішення про призначення або відмову в призначенні матеріального забезпечення (допомоги по тимчасовій непрацездатності і передає його роботодавцю для проведення виплат, здійснення розрахунків, приймає рішення про припинення виплати матеріального забезпечення (повністю або частково), перевіряє правильність видачі та заповнення документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.

Під час призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства повинна переконатися у відсутності підстав що стали б причиною відмови в наданні допомоги по кожному з вищезазначених випадків.

Якщо видача листків непрацездатності супроводжувалась за наявності підстав, передбачених пунктами 1 – 5 частини 1 статті 23 Закону № 1105 то в листках непрацездатності під час їх видачі лікарем буде зроблена відповідна відмітка щодо виду порушення.

Варто звернути увагу на надання допомоги по тимчасовій непрацездатності у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням (пункт 5 частини 1 статті 23 Закону № 1105).

Згідно роз’яснень, що містяться у листах Міністерство праці та соціальної політики України від 22.10.2003 р. № 20-517 та Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 23.01.2004 року № 04-29-95 «Про оплату листка непрацездатності», у разі, коли в листку непрацездатності є позначка, що застрахована особа на момент отримання травми була у стані алкогольного сп'яніння, комісія із соціального страхування підприємства з'ясовує обставини травмування і встановлює причинний зв'язок травми з вживанням алкоголю. Якщо такий зв'язок встановлено, комісія приймає рішення про відмову в наданні допомоги. У випадку, коли травма не пов'язана з вживанням алкоголю, допомога надається на загальних підставах.

Отже, підставою для відмови від призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є саме наявність причинного зв’язку отриманої травми з вживанням алкоголю. У даному випадку доцільно оформлювати у вигляді додатку до протоколу засідання комісії пояснення, довідки, інші матеріали, що свідчать про обґрунтованість прийнятого комісією рішення.

Також комісія (уповноважений) із соціального страхування здійснює контроль за правильним нарахуванням і своєчасною виплатою матеріального забезпечення, розглядає підставу і правильність видачі листків непрацездатності та інших документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.

Комісія (уповноважений) із соціального страхування перевіряє правильність оформлення листка непрацездатності, відповідно до Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03.11.2004 року № 532/274/136-ос/1406, зокрема, особливу увагу приділяє наявності виправлень у листку непрацездатності (не більше двох), правильності оформлення продовження листка непрацездатності у разі видачі декількох листків за одним страховим випадком, своєчасності огляду особи на МСЕК у разі тривалого лікування, а також відміткам про порушення режиму.

Так, частиною 2 статті 23 Закону № 1105 передбачено, що застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений для них лікарем, або не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності. У зазначеному випадку, для прийняття рішення комісією із соціального страхування щодо відмови в призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності застрахована особа надає письмові пояснення з метою встановлення причин порушення режиму.

Якщо поважність причин, через які застрахована особа не з’явилася в призначений день на медичний огляд, буде підтверджено документально, може бути прийнято рішення щодо оплати листка непрацездатності.

Таким чином, на прийняття рішення комісією (уповноваженим) із соціального страхування щодо відмови в призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності застрахованій особі впливає наявність запису в графі «Відмітки про порушення режиму» лицьового боку листка непрацездатності і дати початку порушення. Наявність такого запису є підставою для застосування комісією (уповноваженим) свого права щодо припинення виплати допомоги по тимчасовій непрацездатності (повністю або частково) з дня допущення порушення на строк, установлений рішенням комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, якщо застрахована особа здійснила це порушення без поважних причин.

Також допомога по тимчасовій непрацездатності не надається за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням (пункт 6 частини 1 статті 23 Закону № 1105). В такому випадку на листку непрацездатності не буде ніяких відміток, оскільки, як правило, особа під час отримання лікарняного в цей період не повідомляє лікаря про факт перебування її у зазначеного виду відпустці.

Відповідно до статті 32 Закону № 1105, документи для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності розглядаються не пізніше 10 днів з дня їх надходження. Повідомлення про відмову в призначенні допомоги із зазначенням причин відмови та порядку оскарження видається або надсилається застрахованій особі не пізніше ніж за п’ять днів після винесення комісією (уповноваженим) із соціального страхування підприємства відповідного рішення.

Джерело: Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності